強制醫療保險是什麼?

黃健明、王弼 - 獅子山學會經濟研究員、獅子山學會行政總監 ( 經濟日報 A29 國是港事 , 2008.4.15)


周一嶽局長近日撰文強調私人醫保的各種缺陷並「懷疑這些產品能否真正幫助投保人應付病患的財務風險」、有學者大力鞭撻私營保險公司拒保高風險人士和拒絕賠款等種種不道德行為、政府在各個場合明示暗示強制醫療保險會「確保市民不會因經濟困難而無法獲得適當的醫療服務」，彷彿「強醫金」會把香港市民帶到病有所醫的烏托邦。

實情是只要我們到已實行強制醫保的台灣，會發現局長和學者所說的道德問題也在當地發生：一位患有「遺傳性表皮分解性水皰性」的嬰兒，因為他的皮膚病被台灣健保局(強制醫保官方承保機構)界定為非燙傷所造成，所以拒絕賠償每月32萬新台幣(約八萬港元)之敷藥費。
我們無意貶低醫療保險的價值，更不會懷疑私人醫保投保人的智慧，他們不至於天真地以為醫保是凡病皆保吧! 任誰都明白百密一疏的道理。我們只想說明，強制醫療保險既不能保證病有所醫，而缺點比私人醫保更多，那道理何在﹖

保險的原理，在於把個人無法準確預測的巨大經濟損失，透過集合眾人風險轉化為較為確定的開支。醫療保險的原理跟一般保險相同，假如個人患上重病的機會為萬分之一，而相關醫療支出約為一千萬，這樣集合萬人各繳千元，理論上便能應付眾人的醫療風險。

真實世界中眾人醫療風險不同，自願投保的醫療保險存在逆向選擇，即患病機會較高、索償機會較高者更為傾向投保。保險公司面對逆向選擇，所以會因應各種與患病機會相關的因素（例如年紀、生活習慣、患病紀錄、過往索償記錄等）調整保費。強制醫療保險，雖然能夠防止市民逆向選擇，但是保險公司同樣不可拒保，集合風險後的劃一保費是否必然較自願醫保為低實成疑問。反而我們可以斷定的，是強制醫療保險使健康風險較低人士補貼較高人士，而健康風險未必跟財富收入有關；煙酒不離手、夜夜笙歌的億萬富豪與不煙不酒、著重健康生活的小康之家，根據政府的強制保險建議，繳交的是同樣的保費。

保險制度存在道德風險，其中包括病人可能過量使用服務。強制醫保，由於保費劃一而不按索償調整，道德風險問題特別嚴重。當然，沒有人會因為強制醫保而故意患上重病，可是一般護理、尋常小病的醫療服務需求，卻明顯會受到劃一保費帶來的道德風險所刺激。根據南韓與台灣的經驗，醫療服務使用率在實施全民醫療保險後大幅上升，即使南韓把自付費用(co-payment)的比率調升至百分三十仍然無補於事。道德風險導致的醫療開支急增，曾經使兩地的全民醫保計劃陷入財政危機。

保險公司為了減低醫療機構提供過量服務的道德風險，而向醫務人員的治療方法施加限制，這做法常使人詬病。但即使在強制醫保下，有關限制其實同樣存在，分別只是政府名正言順的規管，代替了保險公司與醫療機構的安排—「健保殺人」這事件便是很好的例證。由此可見，強制醫保無助真正解決自願醫保面對的問題，反而因為限制市場調節，而使部分問題更為嚴重。

自願醫療保險，高風險人士的保費確實高昂。基於道德與愛心，相信香港市民不會對有需要人士(即貧病患者)棄之不顧，而現行以稅款資助公營醫療服務的方法，正是周一嶽局長所指的終極保險。相反，利用強制醫保的掩眼法，使低風險人士補貼高風險人士，間接誘使全港市民「多病多痛」，肯定不應是醫療政策的正確方向。