Monday, March 17, 2008

強制保險 無非加稅

黃健明 - 獅子山學會經濟研究員 (信報 ~ 經濟.企管 P.34 , 2008-3-17)

政府在上周四發表題為「掌握健康 掌握人生」的醫療改革諮詢文件,其中提出六項解決將來可能出現公營醫療開支急增的方案,分別為社會醫療保障、用者自付、自願保險、強制儲蓄、強制保險和強制儲蓄加保險的混合方案。

上周獅子山學會已經提出公營醫療改革的重點,應該着重檢討公營醫療開支,如今再論融資方案。

醫療開支的特性,主要在於其不確定性,重病的發生機會雖低、惟醫療開支巨大,純粹的儲蓄模式對於應付有關開支的作用有限。因此,強制個人儲蓄的「強醫金」方案,基本上可以不作考慮。

相對而言,保險較為適合處理不確定性高的醫療開支。保險的原理,在於透過收取保費向投保人集資,然後在特定事件引致損失時作出賠償,從而把個人的不確定損失、開支轉化成為確定的保費支出。

保險公司提供保險時存在兩大風險,即逆向選擇(adverse selection)與道德風險(moral hazard)。以醫療保險為例,逆向選擇來自患病機會較高者更為傾向投保,道德風險則是已投保者由於受到保險保障,因而忽視健康,增加患病索償機會。

市場面對兩者,也不致於「束手無策」,其中因應各種與患病機會相關的因素(例如年紀、生活習慣、患病紀錄等)和索償紀錄而調整保費,便是重要手段。根據個人情況和索償紀錄釐定保費,既是市場處理逆向選擇與道德風險的方法,間接也鼓勵市民努力保持身體健康、減低患病機會,從而得到更佳保費。

較大的道德風險

觀乎強制保險的建議,不論生活習慣或索償紀錄等因素,全民劃一保費,顯然面對較大的道德風險,保障個人醫療開支有餘、鼓勵健康不足。另外,強制保險雖然透過全民投保,有效防止逆向選擇,但是同時禁止保險公司作出風險甄別,亦即不可拒保,因此強制保險的保費並不一定較自願保險為低。

漠視風險差異的強制保險,其實並非保險,而是加稅,效果等同政府向市民收取與保費相同的稅金,然後向病者提供只作醫療之用的「醫療券」作為賠償;應該留意,對不同收入人士收取固定保費,屬於一種累退稅制。強制保險與現在以稅收直接資助公營醫療服務、或是諮詢文件提及的社會醫療保障的主要分別,並非在於保險概念,而是在於目前只以「實物」——公營醫療服務作為「賠償」,病者因而缺乏選擇,甚至因為輪候時間、質素等種種原因放棄「索償」。

強制保險確實有助縮窄公私營醫療服務價格差異、增加病者選擇,只是他日人口老化,賠償金額上升而保費劃一,未來的保費勢必增加,效果與加稅無異、更與避免「禍延後代」的宗旨大相逕庭。

無論強制儲蓄、強制保險或任何混合方案,解決公營醫療開支尾大不掉的方法,均是在於提高公營醫療服務收費、減少對較有經濟能力病者的補貼,儲蓄和保費的作用無非使加價較難察覺;以強制保險為例,增加收費的事實便容易透過保險賠償抵銷而被忽略。

首要檢討開支

醫療改革,檢討公營醫療服務的開支仍為首選,大幅減低不求效益和非必要的開支,更能達致維持收費而毋須額外融資的雙贏局面。

退而求其次,勿以強制儲蓄、保險遮掩,直截了當對公營醫療服務推行用者自付、能者多付的收費模式,避免為市民帶來更多欠缺靈活性、一刀切的制度。

用者自付與自願保險本來就是一幣兩面,公營醫療服務推行用者自付,可以增加自願購買保險的誘因;相反,繼續不論貧富地大幅補貼公營醫療服務,自願保險必然難以推展。掌握健康、掌握人生固然重要,只是強制制度之下,究竟是誰掌握誰的健康、誰掌握誰的人生?

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